免责声明

我叫      ，男（女），出生于        ，住                。

本人         如在工作期间、上下班途中发生意外受伤或者被他人侵权受伤，或者生病（包括重大疾病），另外在工作中由于自身原因造成的伤害，均不要求          承担任何赔偿责任。本人完全理解本声明的意思和法律后果，自愿签署本声明，免除     的责任。以上是我的真实意思表示，绝不反悔！对以上内容我要求我的亲属在该声明上签字按印作为我的保证人。如该公司或法定代表人变更名称，此免责声明仍然有效。

特此声明！

声明人：                     保证人：

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